Мужское бесплодие

Бесплодие - это неспособность супружеской пары к зачатию в результате половых сношений без предохранения, продолжавшихся в течение 1 года. Какой из партнеров чаще является причиной бесплодного брака? Примерно у 50 % бесплодных пар причиной является мужчина, и примерно в 50 % —женщина.

Что обычно является причиной мужского бесплодия?

Наиболее часто распознаваемой причиной мужского бесплодия является варикоцеле. Варикоцеле встречается примерно у 15 % всех мужчин и примерно у 40 % мужчин с бесплодием. Варикоцеле — это расширение вены или нескольких вен гроздьевидного сплетения семенного канатика.

Каким образом варикоцеле приводит к бесплодию?

Считается, что варикоцеле способствует неправильному оттоку крови из мошонки. Яички, расположенные в мошонке, имеют температуру примерно на два градуса ниже температуры тела, что обусловлено правильным соотношением притока и оттока крови. Совсем как в системе охлаждения в автомобиле: охлаждающая жидкость должна циркулировать для поддержания температуры и предотвращения перегрева. В случае, когда происходит застой крови в результате неэффективной работы механизма, обеспечивающего отток крови, могут происходить накопление крови, повышение температуры и неблагоприятное воздействие на сперматогенез.

Специфические изменения, обусловленные наличием варикоцеле, обычно можно определить при анализе спермограммы (так называемая “стрессовая” спермограмма).

При этом наблюдаются снижение числа сперматозоидов (меньше 20 000 000 сперматозоидов/мл), низкая подвижность сперматозоидов (менее 50 % подвижных сперматозоидов) и низкие показатели морфологии сперматозоидов (менее 15 % нормальных используя строгие критерии, разработанные Крюгером [Kruger]).

Каковы клинические проявления варикоцеле у мужчин?

Чаще всего клиническое течение варикоцеле происходит бессимптомно. В некоторых случаях варикоцеле может быть большим и легко определяется при визуальном осмотре (варикоцеле III степени). В некоторых случаях больные с варикоцеле предъявляют жалобы на боли или чувство тяжести и наполнения в области мошонки. I - II степени варикоцеле часто называют субклиническими формами варикоцеле, их не так легко заметить при визуальном осмотре, однако можно выявить в ходе физикального обследования.

Как обнаружить варикоцеле?

Обследуйте пациента в теплой комнате в положении стоя. Варикоцеле III степени заметить легко. Варикоцеле I и II степени выявляют, прикладывая правую руку к левому семенному канатику больного при выполнении им пробы Вальсальвы. При повышении брюшного давления кровь может устремиться в это венозное сплетение. Это варикоцеле II степени. Если приток крови не определяется, можно использовать допплерографию. Если такой приток определяется только при допплерографии, это варикоцеле I степени. Такую же процедуру выполняют с правой стороны мошонки.

Односторонними или двухсторонними поражениями являются варикоцеле?

Исторически сложилось мнение, что варикоцеле чаще встречается слева. Тем не менее, нередко выявляют двухстороннее поражение. Одностороннее варикоцеле с правой стороны нетипично.

Как лечить пациента с варикоцеле?

Исторически сложился хирургический подход к лечению варикоцеле, применяются различные доступы.

1. Паховый доступ. Паховый канал вскрывают, как при операции по поводу грыжи, варикозные вены перевязывают или иссекают в пределах пахового канала.
2. Забрюшинный доступ. Разрез выполняют возле передневерхней подвздошной кости, раздвигают мышцы, вены перевязывают в месте их выхода из внутреннего отверстия пахового канала.
3. Субпаховый доступ. Маленький разрез выполняют ниже наружного отверстия пахового канала, на этом уровне производят перевязку вен.
4.  Лапароскопический доступ. Лапароскопическим доступом выполняют перевязку вен высоко в забрюшинном пространстве.
5. Интервенционалъный радиологический доступ. Минимально инвазивная методика, позволяющая произвести эмболизацию вен доступом через бедренную вену. При этом ретроградно заводится катетер, по которому в вену вводят спираль или заполняют ее эмболизационным материалом.

Насколько успешным является лигирование варикоцеле?

Примерно в 95 % случаев хирургическое лечение успешно. Это означает, что варикоцеле не рецидивирует. У 70 % мужчин после успешной операции улучшаются показатели спермы, обычно существенно увеличивается количество сперматозоидов, их подвижность и нормализуется морфология.

Каковы другие часто встречающиеся причины мужского бесплодия?

Гипогонадотропный гипогонадизм — это дефицит лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимули-рующего (ФСГ) гормонов, которые играют важную роль в образовании тестостерона и спермато-зоидов. При этом нарушении снижаются уровни ЛГ. ФСГ и тестостерона в сыворотке крови. У таких пациентов количество сперматозоидов может быть крайне низким, вплоть до полной азооспермии.

Нарушение выхода сперматозоидов через половые пути также приводит к бесплодию. Это может быть следствием врожденного отсутствия семявыносящего протока, что обычно встречается у мужчин с кистозным фиброзом или является результатом нарушения проходимости vas deferens. Также возможно бесплодие вследствие ретроградной эякуляции у пациентов, страдающих сахарным диабетом, и у больных с отсутствием эякуляции в результате повреждения спинного мозга. Недостаточная функция яичек может быть обусловлена неполным созреванием сперматозоидов. При аплазии герминогенных клеток, получившей название синдрома “только клетки Сертоли” (Sertoli-cell-only), герминогенные клетки в яичке не определяются. И, наконец, другими редко встречающимися причинами бесплодия являются профессиональные вредности или другие медицинские синдромы, например, Нунана (Noonan) или Клайнфельтера (Kleinfelter).

Приводит ли рак яичка к бесплодию?

У мужчин с раком яичка, получавших лучевую терапию брюшной области после орхиэктомии или забрюшинного удаления лимфоузлов, а также у тех из них, кто прошел курс химиотерапии по поводу рака яичка, сперматогенез нарушен вследствие перенесенных лечебных мероприятий. Абсолютно необходимо, чтобы мужчина с раком яичка перед предстоящей орхиэктомией и последующими лечебными процедурами сохранил сперму в банке спермы. Кроме того, способность этих пациентов к оплодотворению может быть снижена еще до начала лечения.

Могут ли инфекционные заболевания привести к бесплодию?

Простатит и другие инфекционные заболевания мочевых путей предрасполагают к мужскому бесплодию. Другие системные инфекционные заболевания, такие как туберкулез, могут приводить к обструкции семявыносящего протока или придатка яичка.

Какие системные заболевания влияют на способность к оплодотворению?

При лейкозе и липоме может поражаться ткань яичка, что приводит к мужскому бесплодию. Любая системная химиотерапия по поводу любого злокачественного заболевания приводит к нарушению сперматогенеза. Таким образом, каждому молодому человеку, которому показано проведение химиотерапии следует посоветовать позаботиться о сохранении спермы в спермобанке для последующего использования.

Что является абсолютным признаком недостаточной функции яичек?

Подъем уровня ФСГ в плазме — обычно в 2-3 раза выше по сравнению с нормальными показателями.